Name des Anspruchstellers = Eigentümer (wem das Fahrzeug gehört) *
Anschrift *
Telefon: Festnetz und/oder mobil *
E-Mail *
Bankverbindung: Bank, Kontoinhaber, IBAN und BIC
Besteht eine Rechtsschutzversicherung? Wenn ja, Name und Versicherungsscheinnr. angeben *
beschädigter Pkw, Typ, amtliches Kennzeichen *
Ist das Fahrzeug finanziert? Wenn ja, Finanzierungsbank mit Adresse und Vertragsnummer angeben *
Wurde das Fahrzeug geleast, falls ja Leasinggeber und Vertragsnummer angeben
Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen? Besteht Vorsteuerabzugsberechtigung?
Fahrer des Pkw des Anspruchsstellers *
Sind Sie damit einverstanden, dass wir Zahlungen der Versicherung direkt an die Rechnungsersteller (bspw. Autowerkstatt, Sachverständiger, etc.) weiterleiten?
Name des Unfallgegners *
Anschrift, soweit bekannt
amtliches Kennzeichen des Unfallgegner-Pkw *
Versicherung des Unfallgegners
Versicherungsschein-Nr. o. Schadennummer
Name und Anschrift des gegnerischen Fahrers
Unfallort *
Unfalltag *
Unfallzeit
Name und Anschrift von Unfallzeugen
Welche Polizei hat den Unfall aufgenommen
Wird Gutachten o. Kostenvoranschlag erstellt? Wenn Sie das noch nicht wissen, einfach "offen" angeben. Ich berate Sie gerne, was erforderlich ist und kann Ihnen Gutachter vermitteln.
Wurden bei dem Verkehrsunfall sonstige Gegenstände beschädigt?
Wurden Sie oder ein Insasse Ihres Fahrzeuges bei dem Verkehrsunfall verletzt?
Name und Anschrift des Verletzten
Geburtsdatum
Art und Umfang der Verletzungen (kurze Stichworte genügen, die Details werden den Attesten entnommen)
Krankenhausaufenthalt von
Krankenhausaufenthalt bis
Ambulant behandelnde Ärzte mit Anschrift
Hausarzt mit Anschrift (nur angeben, wenn Sie dort auch in Behandlung waren)
Wurden Sie hauskrank geschrieben? von
Wurden Sie hauskrank geschrieben? bis
Lag ein Berufsunfall vor, d.h. ereignete sich der Unfall auf dem Weg zur Arbeit?
Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig?
Bitte beschreiben Sie den Unfallhergang so gut wie möglich mit Worten. Ist der Unfallhergang anhand einer zusätzlichen Skizze besser nachzuvollziehen, bitten wir Sie, diese per Post oder gescannt per E-Mail nachzureichen.
Das gehört in eine aussagekräftige Unfallskizze:
Unfallschilderung
Name der eigenen Haftpflichtversicherung
Versicherungsscheinnummer
Besteht Teilkasko
Selbstbeteiligung Teilkasko
Besteht Vollkasko
Selbstbeteiligung Vollkasko
Wie sind Sie auf unsere Kanzlei aufmerksam geworden?Wie sind Sie auf unsere Kanzlei aufmerksam geworden?Google (Internet)Das Örtliche (Telefonbuch)AnwaltssuchdienstEmpfehlungSonstiges
